診察依頼書
1.診察・検査のご依頼は、「 診療依頼書.pdf （様式1) 」に必要事項を ご記入の上、長浜市立湖北病院、地域医療連携室へＦＡＸ送信してください｡
2.診察･検査の予約日時の確認後､｢ご紹介患者様 予約確認票｣をご紹介元医療機関様へ ＦＡＸにて送信いたします｡
3.紹介患者様へ､「予約確認票」と「 診療情報提供書.pdf（様式２) 」を お渡しください。
4.長浜市立湖北病院受診当日のご説明をお願いいたします｡ 持参する物 ：保険証・ご紹介患者様予約票 ･ 診療情報提供書(様式2) 長浜市立湖北病院診察券(ある場合のみ) 来院時間 ： 予約日時の15分前までに、総合受付にお越しください
5.「 診療情報提供書.pdf （様式３） 」は､貴院の控えとしてご利用ください｡
6.ご不明な点は、長浜市立湖北病院、地域医療連携室までお問合せください。
☆診療依頼書「Excel版」はこちらから
※右クリックして、名前を付けて保存してください。
・診療依頼書（様式1）.xlsx
・診療情報提供書（様式2）.xlsx
・診療情報提供書（様式3）.xlsx
＊地域医療連携室に関するお問い合わせは、下記までお願いいたします。
TEL：0749-82-3360（直通） ＦＡＸ：0749-82-3646（直通）
受付時間 平日 ： 8：30～17：00
休日 ： 日曜・水曜日・祝祭日・年末年始（12月29日～1月3日）