奨学金貸与申請書
　　
病院
院長　　　　　　　　様

長浜市病院事業の奨学生の資格を取得し、奨学金の貸与を受けたいので下記のとおり申請します。
年　　　月　　　日申請　
申請者	ふりがな		性　別	男　　・　　女	
	氏　　名	　			
			生　年
月　日	年　　月　　日	
	住　　所	〒

自宅　　　　－　　　－　　　　携帯　　　－　　　　－	
在学する
養成学校	名　　称		在学学年	　　　　　回生	
	所 在 地	
	入学年月	年　　月	
			卒業見込年月	年　　月	
申請者の
学歴・職歴
(高等学校卒から)	年　　月～	年　　月		
	年　　月～	年　　月		
	年　　月～	年　　月		
貸与希望月額	月額　　　　　　　　　　　　円	
貸与希望期間	　　　　年　　　月から　　　　年　　　月まで計　　　か月間	
連　帯　保　証　人	１	ふりがな		続　柄		
		氏　　名	　　	生　年
月　日	　　年　　月　　日	
		住　　所	〒

自宅　　　　－　　　－　　　　携帯　　　－　　　－	
	２	ふりがな		続　柄		
		氏　　名	　　	生　年
月　日	　　年　　月　　日	
		住　　所	〒

自宅　　　　－　　　－　　　　携帯　　　－　　　－