奨学金口座振替依頼書

振込先銀行	
　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　支店

　　　　　　　　　　　金庫	

預金種目	普 通 預 金　・　当 座 預 金	口　　座　　番　　号	

ふりがな

名　　義	

※本人名義の口座に限ります。　	

　貴病院事業から貸与を受ける長浜市病院事業看護師等奨学金につきましては、上記口座へお振り込みください。

　　　　　　年　　　月　　　日

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　

本　人　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　－　　　　　－　　　　

　長浜市病院事業管理者　様

（注）　①　押印する印鑑は、銀行届出印を押印してください。
　　　　②　預金種目は、該当のものを○で囲んでください。