診察依頼書

1.診察・検査のご依頼は、「 診療依頼書.pdf (様式1) 」に必要事項を ご記入の上、長浜市立湖北病院、地域連携室へFAX送信してください。
2.診察・検査の予約日時の確認後、「ご紹介患者様 予約確認票」をご紹介元医療機関様へ FAXにて送信いたします。
3.紹介患者様へ、「予約確認票」と「 診療情報提供書.pdf(様式2) 」を お渡しください。
4.長浜市立湖北病院受診当日のご説明をお願いいたします。 持参する物 :保険証・ご紹介患者様予約票 ・ 診療情報提供書(様式2) 長浜市立湖北病院診察券(ある場合のみ) 来院時間  : 予約日時の15分前までに、総合受付にお越しください
5.「 診療情報提供書.pdf (様式3) 」は、貴院の控えとしてご利用ください。
6.ご不明な点は、長浜市立湖北病院、地域連携室までお問合せください。

*地域連携室に関するお問い合わせは、下記までお願いいたします。
TEL:0749-82-3360(直通) FAX:0749-82-3646(直通)
受付時間 平日 : 8:30~17:00
休日 : 日曜・水曜日・祝祭日・年末年始(12月29日~1月3日)

地域連携室のご案内
長浜市立 湖北病院

住所:〒529-0493
滋賀県長浜市
木之本町黒田1221番地

TEL:(代表)0749-82-3315

FAX:0749-82-4877

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